(2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain)
В течение последнего десятилетия качество доказательной базы, поддерживающей показания к неинвазивным тестам для оценки и дифференциальной диагностики при болях в груди, существенно выросло. Если в течение длительного времени (начиная с 70-х годов прошлого столетия вплоть до середины 2000-х годов) коронарная артериография считалась «золотым» стандартом в диагностике и оценке коронарного русла, то с появлением новых технологических возможностей картина значительно изменилась. Сейчас определение коронарографии, как «золотого» стандарта в диагностике состояния коронарных артерий, по меньшей мере, подвергается сомнению. На первые позиции в диагностике состояния коронарного русла вышли не только технологические новации, но и старые, хорошо забытые в большинстве клиник, неинвазивные тесты (например, нагрузочные тесты разной модификации).
Почему вышеозначенное руководство важно для нас интервенционных кардиологов? Во первых, острая боль в груди вторая по частоте причина обращений в отделениях неотложной помощи (Emergency Department) в США и составляет более 6,5 млн обращений в год1. Во вторых, пациенты с острой болью в груди – это основной контингент, поступающий в региональных сосудистых центрах для неотложного лечения и чаще всего, для катетеризации и инвазивного (ЧКВ) лечения, в третьих, при таких состояниях нередки диагностические ошибки и выбор неправильного алгоритма диагностики и лечения. В частности, можно пропустить опасные для жизни острые некардиальные состояния (диссекция аорты, эмболия легочной артерии и др), которые также сопровождаются болями в груди, и в четвертых, пациенты с хронической болью в груди также составляют немалую часть пациентов, попадающих на прием к кардиологам и интервенционным кардиологам и зачастую этими специалистами также принимается неверный алгоритм диагностики и лечения.
Так что же с инвазивной методикой в алгоритме диагностики, приведенной в этом руководстве? Где же место катлаба в новом руководстве по оценке и диагностике боли в груди?
Семь авторитетных и известных в мире профессиональных сообществ выпустили руководство по диагностике болей в груди в 2021 году. Примечательно, что в этом списке отсутствует значимое в сообществе интервенционных специалистов общество SCAI – Society of Cardiac Angiography and Interventions.
Так, следует ли принимать во внимание указанное руководство, особенно при отсутствии поддержки специализированного общества SCAI?
Во первых, в приведенном руководстве практически ни одна рекомендация, даже с высшим рекомендательным уровнем I, не сопровождается с доказательным уровнем А (максимум уровень В и то от нерандомизированных исследований, регистров, серий наблюдений, когортного анализа и тд). Все это, в первую очередь, означает недостаток качественных доказательных данных в подтверждение приведенных рекомендаций, даже логически стройных и оправданных.
Во вторых, тренд на снижение инвазивности в диагностических исследованиях уже состоявшийся факт, поскольку диагностическая коронарография в последнее время, особенно среди молодого поколения интервенционистов, стала составной частью инвазивной стратегии, часто не оправданной во многих случаях. Особенно это стало очевидным после исследований COURAGE, ORBITA, ISCHEMIA, BARI 2D. Последним в этом ряду исследований стало REVERSE-BCIS2, презентованной недавно на конгрессе ESC-2022 и одновременно опубликованной в New England J of Medicine2. В этом исследований также не найдено статистической значимой разницы в первичной конечной точке (летальность от всех причин и госпитализация по поводу СН) между инвазивной и неинвазивной стратегией лечения у такого тяжелого контингента пациентов, как со сниженной функцией ЛЖ. Даже некоторое преимущество в качестве жизни, которое было присуще инвазивной стратегии в раннем послеоперационном периоде, полностью нивелировалось ко второму году наблюдений (аналогичные результаты были получены и в исследовании COURAGE, но уже у пациентов с нормальной функцией ЛЖ).
В третьих, очевидно, что на выбор инвазивной стратегии диагностики и лечения влияет наличие и обьем жизнеспособного ишемизированного миокарда (myocardium at risk), которые вполне возможно установить в результате неинвазивных исследований (нагрузочные тесты, стресс-ЭХО, радиоизотопное исследование миокарда, стресс-МРТ, однофотонная эмиссионная томография – SPECT). Т.е. и здесь инвазивной стратегии диагностики состояния коронарного русла должны предшествовать неинвазивные тесты для оценки состояния миокарда. В такой стратегии ничего нового нет, однако, как отмечалось ранее, лишь около 1/3 клиник в США проводили нагрузочные тесты перед инвазивной коронарографией в недавнем прошлом3.
Пора возвращаться назад, к тем временам, когда проведение неинвазивных тестов для оценки ишемии и кардиоваскулярного риска у стабильных пациентов считалось целесообразным перед инвазивной оценкой состояния коронарного русла.
Что же касается острой боли в груди, которая чаще всего клиницистами и кардиологами трактуется в пользу ОКС, то в предложенном руководстве и здесь следует отдавать приоритет неинвазивным тестам (за исключением STEMI), и здесь соблюдение приведенных в обсуждаемом руководстве рекомендаций – «неинвазивность в первую очередь» - позволят успешно, и главное безопасно, провести сортирование (triage) пациентов. Это в свою очередь, позволит, во первых, не пропустить опасные для жизни острые состояния, которые также сопровождаются острой болью в груди (диссекция аорты, эмболия легочной артерий, пневмоторакс, разрыв пищевода и др) и во вторых, сократит число ненужных инвазивных коронарографии с «чистыми» коронарными артериями, которые еще больше запутывают диагностический алгоритм.
Оценивая основную линию предложенного руководства можно сказать, что прослеживается снижение роли инвазивных диагностических процедур в когорте как стабильных пациентов, так и с ОКС. Принцип «неинвазивность в первую очередь» при оценке функционального состояния и «МСКТ в первую очередь» при оценке анатомии и физиологии кровотока (FFR-CT) выходит на первые позиции в диагностике и оценке боли в груди, независимо от подозрения на кардиальную причину болей. Даже у пациентов со средним кардиоваскулярным риском и с острой болью в груди с неизвестным анамнезом ИБС и негативными или неубедительными результатами тестов на ОКС (hs-cTn), руководство рекомендует МСКТ, а не инвазивную коронарографию, для подтверждения обструктивного атеросклероза коронарных артерий (класс рекомендаций I, уровень доказательности - А). Более того, и в тех случаях, когда на МСКТ диагностируются 40-90% (!) стенозы в проксимальных или средних сегментах артерий, руководство рекомендует не инвазивную коронарографию, а FFR-CT для оценки функционального резерва кровотока и ПОДТВЕРЖДЕНИЯ (идентификации) ишемии, связанной с пораженной артерией (класс рекомендаций 2а, уровень доказательности – B-NR). Надо отметить, что бросается в глаза практически полное отсутствие инвазивной коронарографии из протокола и из рекомендаций по оценке острой или хронической (стабильной) боли в груди независимо от предварительной оценки сердечно-сосудистого риска (см. рис. 1)
Рис. 1: алгоритм диагностических тестов при острой и хронической боли в груди
Как видно, для инвазивной коронарографии, как стартового исследования, нет места при стабильной (хронической) боли в груди независимо от предварительного уровня сердечного-сосудистого риска, и даже у пациентов с острыми болями в груди (когда практически все кардиологи направляют такого пациента на инвазивную КАГ), инвазивная коронарография показана в случае подтвержденного ОКС (на ЭКГ или hs-cTn тестом) и у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.
В целом, предложенное руководство основано на высоком экспертном уровне оценок с привлечением качественной и значимой доказательной базы. Однако, почему среди привлеченных обществ нет специализированного и заинтересованного общества SCAI? Видимо не потому, что существует некий антагонизм между профессиональными обществами или персоналиями, а потому, что смежные профессиональные сообщества уже не могут игнорировать накопившиеся доказательные данные в пользу уменьшения доли инвазивных исследований и вмешательств в диагностике и оценке боли в груди и последующем лечении.
Уменьшение затрат – чуть ли не основной посыл руководства и причина для оптимизации видов и количества диагностических тестов, и поскольку инвазивная коронарография воспринимается как часть чрескожной коронарной интервенции, роль этого инвазивного диагностического исследования резко снижена в пользу неинвазивных тестов при подозрении на кардиальную причину болей в груди в группе пациентов как со стабильной, так и с нестабильной ишемией сердца.
Вот как упоминается инвазивная коронарография в тексте руководства: “for ICA, the primary goal is the catheterization and detection of a high-grade obstructive stenosis to define feasibility and necessity of percutaneous or surgical revascularization”3. Читается не как диагностическое исследование, а как инвазивная коронарография, перетекающая в инвазивное лечение при обнаружении значимого обструктивного стеноза – т.е. как составная часть инвазивного лечения коронарного атеросклероза.
С другой стороны, такая стратегия оценки и диагностики болей в груди способствует уменьшению количества ненужных чрескожных коронарных интервенции и выработке оптимальных путей лечения в целом. Предлагаемое руководство практически окончательно констатирует самые большие изменения со времен использования инвазивной коронарографии как «золотого стандарта» диагностики состояния коронарного русла. На самом деле период становления и развития диагностической коронарографии условно можно разделить до и после эры коронарных интервенций. Чрескожные коронарные вмешательства, по факту, сделали инвазивную коронарографию частью инвазивной стратегии лечения (реваскуляризация с помощью ЧКВ или АКШ), и именно в этом заключается скептическое и порой негативное отношение авторов руководства к инвазивной коронарографии. Уже настало время практикующим интервенционным кардиологам и нашим коллегам кардиологам менять позицию относительно алгоритма обследования пациентов со стабильными или острыми болями в груди.
1 Institute of Medicine (US) Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines we can trust. Washington, DC. National Academies Press, 2011.
2 D.Perera MA, T. Clayton, M.C. Petrie, O’Kane PD, J.P. Greenwood et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med. 2022 Oct 13;387(15):1351-1360. 3 Eric J. Topol and Steven E. Nissen. Our Preoccupation With Coronary Luminology. The Dissociation Between Clinical and Angiographic Findings in Ischemic Heart Disease. Circulation. 1995;92:2333–2342.
4 M. Gulati, P.D. Levi, D. Mukherjee J.A. Joglar et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain. JACC, 2021, 78, (22): e187-e285.
*Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. Зарегистрируйтесь или авторизируйтесь
Евгений Нильва
|
Коронарография - как красивая женщина: она не может дать нам больше того, что имеет. В качестве оценки анатомии - это безусловно золотой стандарт. Но КАГ не может оценить перфузию, не может верифицировать ишемию, и, разумеется, не может выступать третейским судьей в дифдиагнозе синдрома боли в груди.
По гамбургскому счету - подход кардиологов РСЦ "cath first" - а дальше, если чисто или если стенты не помогут - будем разбираться - настолько же популярен, насколько и порочен. |