Бабунашвили Автандил Михайлович: "Еще раз о SYNTAX Score"

Публикация последнего руководства по реваскуляризации миокарда ACC/AHA/SCAI 2021 подтолкнула написать этот текст.
За последние два десятилетия было доказано, что чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) показали, что могут быть полноценной альтернативой хирургическому лечению при сложных, многососудистых поражениях коронарного русла, включая сложные хронические окклюзии, поражение ствола ЛКА, выраженный кальциноз и тд. Тем не менее, оставалась необходимость стратификации рисков ЧКВ при сложных поражениях, включая  определение прогноза в средне- и долгосрочном отдаленном периоде, в том числе, в сравнении с хирургической реваскуляризацией. Интервенционным кардиологам нужен был объективный инструмент для решения вопроса: какие пациенты являются наиболее оптимальными кандидатами для чрескожной реваскуляризации при сложных поражениях коронарных артерий? И вот в 2005 году появилась публикация о разработке новой анатомической риск-шкалы, основанной на ангиографии и оценивающей градации сложности поражения коронарного русла¹. Позже, та же шкала была применена в анализе результатов SYNTAX Study, в котором на основании этой шкалы была проведена стратификация рисков у пациентов со стволовыми и трехсосудистыми поражениями в целях прогнозирования отдаленных результатов реваскуляризации миокарда с помощью ЧКВ или АКШ². В последующее десятилетие,  в результате проведенных исследований SYNTAX Score получила валидацию (не только внутреннюю, но и внешнюю, т.е. по базе данных других клиник) в результате проведенных исследований. В этих работах было показано, что SYNTAX Score помогает определить, каким именно пациентам со сложными поражениями коронарного русла предпочтительнее выполнить АКШ, а каким, наоборот, ЧКВ ^3,4. В другом исследовании ретроспективный анализ данных 4000 пациентов показал, что с помощью SYNTAX Score можно прогнозировать кратко- и долгосрочные клинические исходы ЧКВ у пациентов со сложными поражениями коронарных артерийv^5,6. Еще в одной работе, включающей более 2000 пациентов, было показано, что SYNTAX Score может быть независимым предиктором МАСЕ (летальность, ИМ, повторная реваскуляризация, неудача целевого сосуда) и POCE⁷. Более того, прогностическая ценность и значимость SYNTAX Score, как инструмента для стратификации рисков была показана и при ОКС, где также было подтверждено,что SYNTAX Score является независимым предиктором 1-годичной МАСЕ⁸. Прогностическая ценность SYNTAX Score была также подтверждена и в ряде других исследований ^9,10, и в целом, SYNTAX Score получила валидацию в более чем в 50 исследованиях, больше, чем любая другая риск-шкала.

Исходя из того, что количество пациентов со все более сложными поражениями коронарного русла и нуждающихся в реваскуляризации постоянно растет, а также из факта наличия множества положительных  результатов исследований по применению SYNTAX Score в качестве инструмента для стратификации рисков и определении прогноза, можно было ожидать, что SYNTAX Score будет применяться в ежедневной клинической практике, что, в конечном итоге, найдет отражение и в руководствах. В принципе, так и произошло, и SYNTAX Score получил наивысший рекомендательный уровень для стратификации рисков и определения пациентов для конкретного метода реваскуляризации в руководствах ESC/EACTS.
Тем не менее, шкала SYNTAX Score, основанная на ангиографии, подвержена вариабельности при оценке внутри группы исследователей или между группами и этот факт, без сомнения, влияет на общую воспроизводимость этой риск-шкалы. Плохая воспроизводимость риск-шкал влияет на их диагностическую и прогностическую ценность и ограничивает их применение в ежедневной клинической практике.
SYNTAX Score - единственная риск-шкала, которая разработана на основании только одного исследования (development cohort), несмотря на то, что прослеживается зависимость отдаленных результатов от SYNTAXSCORE, но этой когорты совершенно недостаточно для разработки функциональной и предиктивной риск-шкалы. Между тем, другие риск-шкалы разработаны на основании многоцентрового анализа вмешательств у десятков и сотен тысяч пациентов, выполненных в десятках и сотнях клиник по всему миру или в крупных регионах (рис. 1).
SYNTAX Score - единственная риск-шкала из всех, включенных в руководства, где не учтены клинические факторы (рис. 1).

Рис. 1: Характеристика различных риск-шкал

Обоснование рутинного применения SYNTAX Score в ежедневной клинической практике в решающей степени зависит от демонстрации ее высокой воспроизводимости.

Посмотрим, как же обстоит дело с воспроизводимостью SYNTAX Score?

В одной из ранних работ средневзвешенный статистический показатель - коэффициент kappa (используется для определения согласованности между экспертами при оценке качественных данных) был рассчитан для следующих позиций: 1. Общее количество поражений; 2. Общее количество хронических окклюзии; 3. Количество бифуркационных поражений; 4. Количество устьевых поражений; 5. Общий SYNTAX Score; и 6. SYNTAX Score в терцилях (<22, 22-32, >32). Так вот, kappa для общего SYNTAX Score составила всего 0,54 (средняя воспроизводимость), а для терцилей SYNTAX Score – 0,51. Самая низкая воспроизводимость наблюдалась при определении бифуркационных стенозов – 0,36, что в основном было обусловлено с низкой согласованностью определения бифуркационного стеноза в дистальной части ствола ЛКА ¹¹. Это, в свою очередь, связано с тем, что поражение ствола ЛКА характеризуется высокой вариабельностью интра- и межэкспертной оценки на коронарографии, в сравнении с другими локализациями бифуркационных стенозов ^12,13. Напомню, это то поражение, которое интенсивно изучалось на протяжении последних двух десятилетий на предмет стратификации риска и определения оптимального метода реваскуляризации.

В другой работе также была показана высокая вариабельность и низкая/средняя воспроизводимость нескольких важных компонентов SYNTAX Score. В частности, кальциноз, количество поражений, поражение артерий маленького калибра и бифуркационные/трифуркационные поражения (k= 0.23, 0.26, 0.20 и 0.13, соответственно). Правда, после более детального и интенсивного обучения согласованность между исследователями по тем же элементам SYNTAX Score значительно выросла (k=0.57, 0.65, 0.30, 0.49), но, тем не менее, оставалась в пределах средней воспроизводимости результатов. Отметим, что среди прошедших специальную подготовку и обладающих большим опытом сотрудников базисных катетеризационных лабораторий (core laboratory) согласованность (воспроизводимость) результатов значительно выше, но несмотря на обучение группы интервенционных экспертов, их общая оценка SYNTAX Score все же была значимо меньше, чем опытных сотрудников core laboratory. В частности, до интенсивного и детального обучения группа интервенционных экспертов относила к нижней терцили (SYNTAX Score <22) на 16,7% больше пациентов (р=0.004), а после обучения на 25,2% больше пациентов (р=0.004), чем core laboratory. И наоборот, эта группа относила к высокой терцили SYNTAX Score (>32) на 17,8% больше пациентов до обучения, и на 10,3% после обучения, чем специалисты core laboratory (p<0.0001) ¹⁴. В принципе, такая же картина согласованности наблюдается и между локальными исследователями и специалистами core laboratory в недавно завершившемся в многоцентровом, рандомизированном исследовании EXCEL (рис. 2).

Рис. 2: Согласованность при определении SYNTAX Score между исследователями в исследовании EXCEL

Примечательно, что несмотря на использование количественного коронарного анализа (QCA), тем не менее сохраняется  вариабельность и низкая согласованность оценки степени «на глаз» между группой исследователями, специалистами core laboratory и данными QCA. Исследовательская группа недооценивала степень стеноза в сравнении с данными QCA и сотрудниками core laboratory, и, таким образом, меньше поражений включались в расчет SYNTAX Score. Это, в свою очередь, отразилось в разнице 7,5 баллов в оценке среднего SYNTAX Score (95% ДИ 5,5-9,5, р<0.001) между исследователями и сотрудниками core laboratory.
Таким образом, SYNTAX Score в целом обладает средней воспроизводимостью и высокой вариабельностью оценки таких ключевых элементов, как бифуркационные/трифуркационные поражения, выраженный кальциноз, поражения артерий маленького калибра, количество поражений. Следовательно, наблюдается большой разброс распределения пациентов по основным терцилям SYNTAX Score (,22, 22-32, >32), по которым и проводится стратификация рисков и оценивается средне- и долгосрочный прогноз. И, наконец, выбор метода реваскуляризации.
Эти результаты изучения вопроизводимости SYNTAX Score на самом деле не являются сюрпризом. Шкала SYNTAX Score так же подвержена субъективным оценкам (и, следовательно,, вариабельности), как и метод коронарной ангиографии, на чем, собственно, и основан SYNTAX Score. Общеизвестно, что еще на заре интервенционной кардиологии была показана вариабельность оценки коронарограмм среди исследователей ^15,16. На оценку коронарограмм сильно влияют качество изображения, опыт исследователя, который выбирает оптимальные проекции для съемки, т.е. съемки без переукорочения сегментов и наложения других ветвей, количество информативных проекций, наличие спазма и/или применение вазодилататоров и т.д., и т.п. Более того, визуальная оценка степени стеноза (т.н. «оценка на глаз»), как правило, занижает ее в сравнении с фантомом или количественной цифровой ангиографией. Например, было показано, что фантом с установленным стенозом 50% был оценен исследователями в диапазоне 30-95% (!!) ¹⁷.
Необходимо заметить, что коэффициент kappa для SYNTAX Score находится на уровне оценки маммограмм на предмет наличия/отсутствия онкологии молочной железы, и ниже, чем оценка общей сократимости миокарда на добутамин стресс-тесте (таблица 1).

Таблица 1

МЕЖЭКСПЕРТНАЯ СОГЛАСОВАННОСТЬ ПРИ ОЦЕНКЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ

Возвращаясь к поднятому в начале вопросу о том, что обоснование рутинного применения SYNTAX Score в ежедневной клинической практике в решающей степени зависит от демонстрации высокой воспроизводимости шкалы, можно ли сказать, что мы располагаем данными о высокой вопроизводимости SYNTAX Score? Даже, если после детального и интенсивного обучения группы интервенционных кардиологов воспроизводимость SYNTAX Score увеличивается, все равно сохраняется средний уровень воспроизводимости, согласованности между исследователями. Большая вариабельность оценок между исследователями (interobserver variability) снижает достоверность результатов оценки.
Все риск-шкалы подвержены субъективным оценкам и сильно зависят от уровня экспертизы и опыта исследователя, а также от качества исходных данных, на чем и основан расчет риск-шкалы. Все современные риск-шкалы ограничены, поскольку не все клинически важные точки учтены, ограничена их внешняя валидность. Кроме того, не учтены множество клинически важных факторов, таких как риск кровотечения, тяжесть общесоматического состояния, и, наконец, выбор пациента.
Тем не менее, сочетанные риск-шкалы, где совместно учтены как анатомические, так и клинические критерии, обладают более высокой прогностической значимостью для того или иного метода реваскуляризации, чем только анатомические риск-шкалы (такие как SYNTAX Score).
Однако, после всех этих аргументов в рекомендациях ESC/EACTS пока сохраняется наивысший рекомендательный класс для SYNTAX Score для стратификации рисков и определения средне-долгосрочного прогноза как для ЧКВ, так и для АКШ. Это странно, поскольку по тем же данным исследования SYNTAX, отдаленные результаты АКШ не зависят от терциля SYNTAX Score (рис. 3).

Рис. 3: Рекомендуемые риск-шкалы для определения прогноза в руководстве ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда

Есть ли у нас достаточное основание, чтобы критически посмотреть на анатомический SYNTAX Score, как на инструмент для стратификации риска и определения прогноза? И настало ли время пересмотреть роль этого самого анатомического SYNTAX Score при определении метода реваскуляризации миокарда?
И, наконец, в американском руководстве 2021 года (2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization¹⁸), для SYNTAXSCORE уже не указан высший рекомендательный уровень для выбора стратегии реваскуляризации. Девальвировали аж до уровня 2b (!) (рис. 4).

Рис. 4: Рекомендательный уровень SYNTAX Score в руководствах 2021 года ACC/AHA/SCAI по коронарной реваскуляризации.

Вы до сих пор считаете SYNTAXSCORE? Переходите на сочетанные клинико-анатомические шкалы (например, SYNTAX II).

1. Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, Morice MC, Colombo A,et al. The SYNTAX score: An angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention 2005;1:219–227.
2. Serruys PW, Onuma Y, Garg S, Sarno G, van den Brand M,et al. Assessment of the SYNTAX score in the Syntax study. EuroIntervention 2009;5:50–56.
3. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronaryartery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:961–972.
4. Capodanno D, Capranzano P, Di Salvo ME, Caggegi A, Tomasello D, et al. Usefulness of SYNTAX score to select patients with left main coronary artery disease to be treated with coronary artery bypass graft. JACC Cardiovasc Interv 2009;2:731–738.
5. Valgimigli M, Serruys PW, Tsuchida K, Vaina S, Morel MA, et al. Cyphering the complexity of coronary artery disease using the syntax score to predict clinical outcome in patients with three-vessel lumen obstruction undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2007;99:1072–1081.
6. Capodanno D, Di Salvo ME, Cincotta G, Miano M, Tamburino C, Tamburino C. Usefulness of the SYNTAX score for predicting clinical outcome after percutaneous coronary intervention of unprotected left main coronary artery disease. Circ Cardiovasc Interv 2009;2:302–308.
7. S. Garg, P. Serruys, S. Silber, RJ van Geuns at al. The Prognostic Utility of the SYNTAX Score on 1-Year Outcomes After Revascularization With Zotarolimus- and Everolimus-Eluting Stents A Substudy of the RESOLUTE All Comers Trial. JACC Cardiovasc Interv 2011, 4,(4): 432-441.9
8. T. Palmerini, P. Genereux, A. Caixeta, E. Cristea at al. Prognostic Value of the SYNTAX Score in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention Analysis From the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage StrategY) Trial. JACC, 2011, 57(24): 2389-97.
9. J. Wykrzykiowska, S. Garg, C. Girasis. T. de Vries, VA. Morel et al. Value of the SYNTAX Score for Risk Assessment in the All-Comers Population of the Randomized Multicenter LEADERS (Limus Eluted from A Durable versus ERodable Stent coating) Trial. JACC, 2010, 56(4): 272-277.
10. S. Garg, G. Sarno, C. Girasis, P. Vranckx, T. de Vries, M. Swart et al. A Patient-Level Pooled Analysis assessing the Impact of the SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With Taxus and Cardiac Surgery) Score on 1-Year Clinical Outcomes in 6,508 Patients Enrolled in Contemporary Coronary Stent Trials. JACC, 2011, 4,(6): 645-653.
11. S. Garg, C. Girasis, G. Sarno, G. Goedhart et al. The SYNTAX Score Revisited: A Reassessment of the SYNTAX Score Reproducibility. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2010, 75:946–952
12. Lindstaedt M, Spiecker M, Perings C, Lawo T, Yazar A, Holland-Letz T, Muegge A, Bojara W, Germing A. How good are experienced interventional cardiologists at predicting the functional significance of intermediate or equivocal left main coronary artery stenoses? Int J Cardiol 2007;120:254–261.
13. Fisher LD, Judkins MP, Lesperance J, Cameron A, Swaye P, et al. Reproducibility of coronary arteriographic reading in the coronary artery surgery study (CASS). Cathet Cardiovasc Diagn 1982;8:565–575. 
14. P. Genereux, T. Palmerini, A. Caixeta, E. Cristea et al. SYNTAX Score Reproducibility and Variability Between Interventional Cardiologists, Core Laboratory Technicians, and Quantitative Coronary Measurements. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:553-561.
15. Zir LM, Miller SW, Dinsmore RE, Gilbert JP, Hurthorne JW. Interobserver variability in coronary angiography. Circulation, 1976, 53: 627-632.
16. Herrmann JP, Azar A, Umans VA, Boersma E. et al. Inter- and intra-observer variability in the quantitative categorization of coronary angiogram. Int J Card Imaging, 1996, 12: 21-30
17. Beauman GJ, Vogel RA. Accuracy of individual and panel visual interpretations of coronary angiograms: implications for clinical decisions. JACC 1990, 16: 108-113.
18. Jennifer S. Lawton, Jacqueline E. Tamis-Holland, Sripal Bangalore, Eric R. Bates et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. J Am Coll Cardiol. 2022 Jan, 79 (2) e21–e129.