Вступить в общество Войти
  • Общество
    Об обществе Устав История Документы Правление Члены общества География общества Новости Медицинские партнеры Ветеранский совет
  • Мероприятия
    Предстоящие мероприятия Прошедшие мероприятия
  • Наука и практика
    Важные научные новости Учебные пособия Рекомендации Публикации Клинические случаи Презентации Видеотрансляции и архив Экспертные мнения Рекомендации по лечению сердечно-сосудистых заболеваний в эпоху COVID-19
  • Правовая информация
    Радиационная безопасность Образование по специальности Нормативные документы Консультация юриста
  • Специалистам
    Вакансии Робототехника в интервенционной операционной
  • Пациентам
  • Контакты
РНОИК
Наука и практика
Экспертные мнения
Комментарий по поводу выбора стратегии реваскуляризации при стволовых поражениях

Комментарий по поводу выбора стратегии реваскуляризации при стволовых поражениях

Комментарий по поводу выбора стратегии реваскуляризации при стволовых поражениях
Автор: Бабунашвили А. М.

Выскажусь на предмет остро дискутируемой темы, и подтолкнула к этому свежая публикация в The Lancet. Накал дискуссии вокруг этой темы не спадает и все время возникает на конференциях последнего времени. Речь вот об этой свеже опубликованной статье:

Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in left main coronary artery disease: an individual patient data meta-analysis

Published:November 15, 2021 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02334-5.

Очень ценная для интервенционистов и хирургов, не ангажированная, без финансирования со стороны индустрии, со смешанным составом известных авторов. Но все же отметим превалирование интервенционистов в составе авторов статьи.

Метаанализ метаанализу рознь. Когда читаешь иной метаанализ, создается ощущение, что тебе хотят всучить кота в мешке, компот из данных, обработанных на одной из известных статистических платформ, и предлагают принять выводы после такой обработки данных. При этом, многое остается неизвестным: как, какими критериями отбирались исследования для включения в анализ, изучались ли индивидуальные данные пациентов, обсуждался ли статистический план с независимой группой экспертов, соответствует ли анализ «Preffered Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalyses” и тд.

В этот метаанализ включены четыре самых известных триала (из скриннинга 1599 источников): SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE и EXCEL. При этом, в разделе «анализ данных» описание всей методики, плана статистической обработки, по крайней мере, не оставляет вопросов с точки зрения обьективности анализа. Это те исследования, что составляет основу наших комплексных знаний насчет реваскуляризации стволовых и многососудистых поражений. Несмотря на различия в дефинициях и трактовке клинических исходов, как в непосредственном, так и в отдаленном периоде, основные эффекты лечения — летальность от всех причин, кардиоваскулярная летальность, спонтанный ИМ, повторная реваскуляризация — они однородные по определению и прослеживается у всех четырех РКИ.

Этот метаанализ ожидался, поскольку -

1). были попытки делать фундаментальные выводы со стороны известных экспертов (D. Taggart, J. Mandrola, V. Dayan и др), основываясь только на результаты и критику последних РКИ - NOBLE и EXCEL, и не принимая в виду весь комплекс наших знаний в этой области. Была необходимость метаанализа клинических исходов на уровне индивидуального patient-level. И как метко отметил Colin Baigent, мы должны принимать во внимание весь комплекс данных (totality of evidence) и не только результаты NOBLE и EXCEL.

2) комитет по гайдлайнсам Европейского общества Кардиологов (Colin Baigent как раз является председателем этого комитета) должен принять решение весной 2022 года насчет изменения европейских гайдлайнсов по реваскуляризации миокарда в части реваскуляризации при стволовых поражениях (согласие в этой части EACTS было отозвано как раз из-за спорных результатов EXCEL). Так что этот метаанализ появился как раз во время.

В целом, суммируя:

1. нет статистически достоверного различия ни в 5-летней ни в 10-летней летальности от всех причин между ЧКВ и АКШ пациентов, определенным по методу каплан-мейера (11,2% vs 10,2% через 5 лет) со стволовыми поражениями с промежуточным SYNTAXSCORE (<25). Это значение SS было превалирующим (около 80%) во всех 4-х РКИ. Самое главное, нет прогрессивного расхождения кривых в период с 5 до 10 лет, и через 10 лет разница рисков в летальных исходах остается статистически недостоверным (27% vs 26,1% HR -1,14, p=0.47), даже в группе пациентов с диабетом.

2. во всех анализируемых подгруппах (пол, возраст, сниженная функция ЛЖ, диабет и тд) разница рисков в летальных исходах также остается недостоверным, за исключением группы пациентов с ОКС, где 5-летние исходы по летальности достоверно лучше в группе ЧКВ (р=0,011).

Меж тем, одним из недостатков этого метаанализа, мне кажется, отсутствие анализа влияния такого важного фактора, как ПОЛНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ на отдалённую выживаемость (летальность).

3. Байесовский анализ все же допускает ~86%-ную вероятность увеличения риска летальных исходов в группе ЧКВ в сравнении АКШ, но разница эта не больше 1% и 0,2% в год (а для кардиальной летальности — 0,1% в год), что достаточно малая величина.

4. Несмотря на то, что оперативная техника и тактика (контроль визуализацией в 68% интервенций в группе ЧКВ, ЛВГА шунт в 95,6%, полностью артериальные шунты 23% в группе АКШ), а также приверженность к ОМТ у пациентов во всех 4-х исследованиях была почти идеальной (статины 90% и 85,1%, ДААТ — 97,9% и 41,3% в группах ЧКВ и АКШ, соответственно), надо признать, что исследования SYNTAX и PRECOMBAT сделаны 10 лет назад и с тех пор оперативная техника и методика, а также инструментарий изменились прилично. Поэтому результаты этого метаанализа нельзя экстраполировать на каждого индивидуального пациента и сильно зависит от локального (госпитального) уровня оснащения и экспертизы как в ЧКВ, так и в АКШ.

5. Конечно хочется просто ответить на дихотомный вопрос - «Да, летальность значимо отличается в группах» или «нет, разница недостоверная». Я все же думаю, что различия в рисках летальности НЕДОСТОВЕРНАЯ И НЕЗНАЧИМАЯ, но также неприемлема радикальная позиция многих хирургов, которые считают, что всем пациентам со стволовым поражением в первую очередь должно быть предложено АКШ (CABG first). Я думаю, согласительный комитет ESC все же не изменит рекомендательный класс IA для ЧКВ у стволовых пациентов с низким SYNTAXSCORE. Или может быть изменят на IB, указывая тем самым, что данных не хватает. Правда, какое может быть следующее РКИ, непонятно совсем.

6. пациенту можно все это рассказать и обьяснить, но его выбор все же является решающим.

 

Возврат к списку


Комментарии

*Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. Зарегистрируйтесь или авторизируйтесь

Экспертные мнения

Бабунашвили Автандил Михайлович: "Нет места к...
Бабунашвили А. М.
Бабунашвили Автандил Михайлович: "Еще раз о S...
Бабунашвили А. М.

Журнал

Скачать журнал

Мед калькуляторы

  • Шкала TIMI
  • Шкала Grace
  • Euro Score
  • Syntax Score
  • Общество
  • Об обществе
  • Устав
  • История
  • Документы
  • Правление
  • Члены общества
  • География общества
  • Новости
  • Медицинские партнеры
  • Ветеранский совет
  • Мероприятия
  • Предстоящие мероприятия
  • Прошедшие мероприятия
  • Наука и практика
  • Важные научные новости
  • Учебные пособия
  • Рекомендации
  • Публикации
  • Клинические случаи
  • Презентации
  • Видеотрансляции и архив
  • Экспертные мнения
  • Рекомендации по лечению сердечно-сосудистых заболеваний в эпоху COVID-19
  • Правовая информация
  • Радиационная безопасность
  • Образование по специальности
  • Нормативные документы
  • Консультация юриста
  • Специалистам
  • Вакансии
  • Робототехника в интервенционной операционной
  • Пациентам
  • Контакты
© 2023 Российское научное общество интервенционных кардиоангиологов
Спасибо!

Вы хотите зарегистрироваться на Мероприятие ()?

Вы хотите отменить регистрацию на мероприятие ()?

Ваша регистрация отменена на данное мероприятие:

Для регистрации вам необходимо заполнить все обязательные поля в профиле

Спасибо!

Благодарим за регистрацию на мероприятие:

Авторизация

Для регистрации на мероприятие, необходимо авторизироваться:

Регистрация
Забыли свой пароль?
Спасибо!

Вы подписаны на рассылку!

Добавить клинический случай

Для добавления вашего клинического случая, название и описание пришлите, пожалуйста, на почту goureevs@mail.ru