В свете введения в тариф ОМС методик внутрисосудистой визуализации и физиологии, поговорим и обсудим этот вопрос 3 февраля он-лайн на дискуссионном клубе РНОИК (Вы также сможете посмотреть дискуссию в записи). Обсудим как медицинские, так и экономические вопросы, когда, как, какой частотой надо применить эти методики для оптимизации наших вмешательств.
Вот один из наглядных примеров, показывающий полезность этих методик. Пациент 67 лет, поступает к нам вчера по СМП с диагнозом STEMI нижней стенки. Ранее дважды стентирован, полная «металлизация» артерии, включая бифуркацию с двухстентовой техникой в ЗБВ ПКА и ЗМЖА. Мы всегда (!) делаем внутрисосудистую визуализацию при рестенозах стентов, и тем более, при тромбозах, поскольку в таких ситуациях, помимо медикаментозного фактора (отсутствие и некомплаентность к ДААТ), практически всегда присутствует механический (операционный) фактор - ошибки, допущенные при первичной имплантации.
На исходных ангиограммах вроде причина ясна – локальный субтотальный рестеноз в стентах. Такой рестеноз тоже может быть причиной ОИМ, Однако, визуализация (ОКТ) показывает иную причину – тромбоз на месте бифуркации. А вот причину возникновения тромба, логически обьясняют ОКТ находки:
Диффузные изменения артерии, включая дистальное русло. При этом масса бляшки (plaque burden) дистальнее стентов составляет ~ 65% (эти факторы могут быть причиной плохого дистального оттока).
Край стентов как раз заканчиваются на массивную бляшку (~60%). Принятый cut off составляет 54%., что также может ухудшить кровоток в стенте.
Неправильно подобранный диаметр стента (подбирали на глаз). На ОКТ видно, что диаметр стента составляет примерно 70% от референсного, и между балками стента и медией лежит массивная бляшки (до 50%).
Стенты и на бифуркации и дистальнее в обеих ветвях явно недораскрыты. Минимальная площадь внутри стентов <2,5 кв.мм., что составляет от референсного <60%. Тут нельзя исключить и значительный рекоил стентов, который можно было избежать при адекватном раскрытий стентов.
Не было выполнено финального киссинга. балки стента явно видны в устье ЗБВ ПКА на 3D реконструкции. Все бы ничего, можно и в некоторых ситуациях без киссинга обойтись, но в данном конкретной ситуации минимальная площадь бифуркации на месте карины составляет около 60% от проксимального референса боковой ветви – ЗБВ ПКА. Что также указывает на неоптимальную финальную геометрию бифуркации после первичного стентирования.
Вот и совокупность этих факторов обеспечили возникновение тромбоза на бифуркации. И никакая самая значительная ДААТ терапия не поможет при таких механических дефектах.
Этого всего можно было избежать, если бы применили визуализацию при первичном вмешательстве.
В каких анатомических и клинических ситуациях рекомендуется и целесообразно провести визуализацию/физиологию обсудим на нашей дискуссии 3 февраля. Начало трансляции в 16:00 на сайте общества РНОИК или Вы можете посмотреть это в записи.
Присоединяйтесь, участвуйте в дискуссии и задавайте в чате интересующие Вас вопросы.
*Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. Зарегистрируйтесь или авторизируйтесь
