Различная реакция заживления стенки артерии на имплантацию разных типов стентов и биорезорбируемого каркаса у одного и того же пациента в отдалённые сроки после вмешательства

На днях попалась презентация T. Lutz (по рассылке от TCT connect), где приводились отдаленные (48 мес) результаты имплантации FANTOM BVS биорезорбируемого скаффолда в относительно длинных (>20мм, средняя длина 34,9мм) поражениях. Группа, правда, маленькая (n=32), но в среднем имплантировали два скаффолда, и пациентов с двумя (n=24) и тремя (n=4) скаффолдами было подавляющее большинство. Т.е. часто имплантировался либо длинный скаффолд либо техникой наложения двух (трех) скаффолдов. Так вот, несмотря на такие, не совсем простые, условия имплантации непосредственный успех был 100%, через год МАСЕ – 0%, частота поздних (12 мес) и очень поздних (> 1 года) тромбозов составила 0%. Повторная реваскуляризация – 0%. В общем идеальный результат. Конечно, надо делать скидку на рафинированные условия включения пациентов, далекие от ежедневной практики, но еще один шаг к возрождению идеи и технологии.

Не сказать, что это исследование первое. В 2019 году Abizaid докладывал результаты многоцентрового (n=28) международного триала того же скаффолда в более обширной группе (n=240, правда также относительно простыми поражениями А-В1/В2 у 95%), но также очень хорошими отдаленными результатами. Поздний и очень поздний тромбоз всего 0,4% и 0,8%.

И вот эта информация совпала с контрольным исследованием в нашей клинике очередного нашего пациента 80 лет с имплантацией двух Absorb в 10.05.2017 года (4,5 года назад). Очередной блестящий результат – без тромбоза и без рестеноза (мы пока не видели ни одного позднего и очень позднего тромбоза Absorb в нашей практике, несмотря на имплантацию в нерафинированной группе all comers).

Но этот пациент очень интересен и с другой точки зрения. Кроме Absorb ему имплантировались и металлические стенты в той же артерии, где и absorb (Nobori DES), а гораздо раньше 28.09.06 (15 лет назад) в других артериях имплантировались cypher (в ДВ ПМЖА) и taxus (в ОА). В общем полный набор и металлических стентов I-II (cypher, taxus) и III (Nobori) поколения, вместе с BRS absorb. С разным дизайном и материалом, с разными лекарствами и полимерным покрытием, перманентные и временные. Очень интересно взглянуть как заживлялись эти имплантанты через 15 лет и 4,5 года, имплантированные у одного и того же пациента и даже в одной и тоже артерии. Конечно, ОКТ – универсальный инструмент для этого исследования.

Что получилось? Как заживлялись эти, по сути, совершенно разные имплантанты? и как выглядит просвет и стенка артерии по прошествии стольких лет после вмешательства.

1. Во всех стентированных сегментах наблюдались признаки неоатеросклероза (почему то, более выраженный в сегментах, где имплантировался Absorb). Природа еще раз напоминает, что мы лечим лишь последствия, а не болезнь, и атеросклероз не лечиться механическими приспособлениями (шунтами или стентами). Надо следить за липидным профилем и быть комплаентным к ОМТ. Кстати, в последней статьях в JACC Kawashima и отдельно Boden отмечен почти 2-х кратное значимое снижение летальности через 10 лет у пациентов, включенных в SYNTAX и принимающих ДААТ и статины. Вот воистину, сколько триалов, но до сих пор непонятно, сколько времени надо назначать ДААТ после стентирования? Интересно, при этом, что несколько фокусов в сегменте Absorb имели все признаки нестабильной бляшки, тогда как в сегментах металлических DES их не было обнаружено. Причина пока не ясна.

2. Все металлические DES, как I-II, так и III поколения имели признаки одинаково плохого заживления (хронического воспаления). Несмотря на разный дизайн, материал, полимерное покрытие и лекарство. В общем, как говорили ранее в эпоху BMS - “stent is a stent”, то есть, нет разницы между разными типами BMS. Правда, в эпоху DES – это не совсем так. Но тем не менее, в сегментах NOBORI и CYPHER много плохо эндотелизированных или совсем непокрытых балок (хорошо видно на 3D реконструкции), поздняя малаппозиция балок из-за положительного ремоделирования просвета (+22-25% в сравнении c 2017 годом). И это через 15 и почти 5 лет после их имплантации (!). Вот здесь и проявились плюсы Absorb: они не мешают положительному ремоделированию просвета, в отличие от металлических стентов, которые образуют буквально фиброзные металлические «клетки» (cages), не дающие стентированному сегменту также расшириться, образуя динамические стенозы. Наоборот, в taxus наблюдается избыточная эндотелизация, но с явными признаками неоатеросклероза практически на всем протяжении.

3. Через 4,5 года балки Absorbs полностью исчезли, оставив нативную артерию без инородного тела. Только платиновые маркеры напоминают об их раннем присутствии. Но интересно вот что: в результате продолжающего атеросклероза, образовавшиеся нестабильные фокусы в сегментах absorb в дальнейшем могут перейти в нестабильное состояние и вызвать тромбоз и ОКС. Но вопрос: может ли это считаться скаффолд-ассоциированным тромбозом? Можно ли это считать поздним тромбозом скаффолда, которого там уже нет? Поздний тромбоз металлического стента все же связан со стентом, поскольку он перманентно присутствует там и может являться триггером тромбоза, а скаффолд, который исчезает и оставляет нативную артерию на естественное течение процессов, не может считаться триггером позднего тромбоза сегмента, где он ранее был имплантирован.

4. Так ли сильно нас должно тревожить интенсивность и характер заживления стенки артерии на месте металлических DES? Ведь ни по ОКТ, ни по ангиографии внутри NOBORI и CYPHER рестенозов нет - ровные, четкие контуры, как будто вчера имплантировали. Пациент прекрасно себя чувствует, нет возвратной стенокардии и он не особо переживает насчет плохого заживления стенки артерии на месте DES и Absorb-ов. Прогресс неоатеросклероза да, должен тревожить, но для этого продолжать дальше ОМТ и жить нормальной жизнью.

5. Биодеградириющие скаффолды еще и еще раз доказывают свою жизнеспособность, работоспособность, безопасность и эффективность, ЕСЛИ ИМПЛАНТИРОВАНЫ ПО ПРАВИЛАМ! И по сравнению с металлическими DES, не препятствуют естественным биологическим процессам в стенке артерии. В том числе регенерации стенки артерии (на ОКТ срезах четко видна медиа через 4,5 года после имплантации absorb, тогда как до имплантации ее не было видно из-за грубых атеросклеротических изменений. Сравните теперь регенерированную стенку артерии после Absorb с фиброзной "клеткой" (точнее с муфтой) с неоатеросклерозом после имплантации металлического DES.

BRS forever. Они обязательно займут свое законное и достойное (и не маленькое) место в инструментах интервенционного кардиолога.

Всем хорошего дня. И традиционное … берегите себя и близких в это сложное время.