Стеноз или окклюзия?

В этом случае вопрос имеет чисто академическое значение и относиться к определениям и формальному описанию коронарограмм. Конечно же, это окклюзия. Поскольку по всем патофизиологическим канонам формирования и развития хронической окклюзии, внутри окклюзированного сегмента развиваются микроканальцы, которые иногда достигают внушительных размеров в диаметре. Даже таких, которые видны на контрастных ангиограммах (диаметр больше разрешающей способности цифровых киноангиограмм, т.е. >0,3мм=300мкм).

Но с другой стороны. Как мы определяем хроническую окклюзию? Вот его классическое определение и признаки: 1. Ангиографически документированное отсутствие контрастирования в окклюзированном сегменте (антеградный кровоток TIMI 0) и 2. Документированный или предполагаемый «возраст» окклюзии > 3мес.

Но … в этом случае мы имеем четкий антеградный кровоток TIMI 2. Так что? это не ХОКА? Т.е. это стеноз? Нет, это не стеноз, это хроническая окклюзия с наличием сильно расширенных интраокклюзионных микроканальцев (т.н. «мостовые коллатерали»). Так и надо формально описать в заключении. Здесь нет сквозных микроканальцев – т.е. проксимальная культя напрямую не соединяется с дистальной культей (а если бы соединялась был бы стеноз?), а заканчивается слепо в толще окклюзии, как и другие канальцы. Они сообщаются между собой, но на коронарографии крайне сложно определить, какой из канальцев соединяется с дистальной культей и как в него попасть. Тут не спасает даже сьемка высокого разрешения со скоростью кадров 30 кадр/сек. Тем не менее, перед планированием вмешательства очень внимательно (кадр за кадром) надо рассмотреть киноангиографию.

Это хроническая окклюзия, поскольку для эндоваскулярного лечения применяются все те же инструменты для лечения ХОКА (проводники, баллоны, микрокатетеры) и методики реканализации ХОКА: в этом случае – эскалация, параллельные проводники и т.н. техника «качелей» («see saw» техника). Раньше (до 2000-х годов) «мостовые коллатерали» считались значимым риск-фактором неудачи реканализации, но в современную эпоху наличия продвинутых инструментов и методик это уже не проблема.

Стартовый проводник выбора – это мягкий полимерный проводник с конусообразным кончиком. Раньше мы начинали с Fielder AT (XT) с кончиком 0.009”, но сейчас стартуем с Fighter с кончиком 0,008” (0,2мм), который больше соответствует диаметру микроканальцев. Т.е с помощью такого проводника можно нащупать микроканальцы и соединение между ними. В этом случае не смогли такую стратегию осуществить и перешли на технику эскалации – Gaia1, 2, 3,conquest pro. Но все проводники шли субинтимально. Дальнейшая стратегия – методика «параллельных проводников» и техника «качели». Если они были бы неудачными – то антеградная диссекция и риентри. Но последняя техника наиболее травматичная для артерии. Так что все по классике алгоритма реканализации. От простого к сложному, но лучше ограничиваться более физиологичным и менее травматичным методом.

В итоге crossing wire – Gaia2. Далее предилатация и три DES.

PS: Несмотря на хорошее антеградное контрастирование дистального русла, визуализация дистального русла все же ненадежна через «мостовые коллатерали» во время работы и после прохождения проводника, как правило, коллатерали повреждаются и контрастирование либо прекращается, либо становиться минимальным. Поэтому, несмотря на такое хорошее контрастирование, все равно нужна контралатеральная иньекция через артерию-донор.