Пациент К., 69 лет поступил в НПЦ Кардиоангиологии Сеченовского Университета с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при умеренной физической нагрузке.
Из анамнеза известно: пациент перенес ОИМ в 2014 г. - выполнена КАГ, по результатам которой произведено стентирование ПКА. В 2015 г. в плановом порядке выполнено стентирование ОВ. При контрольной КАГ в июне 2017 г. выявлен гемодинамически значимый рестеноз в стенте в ПКА и многососудистое поражение в системе ЛКА. Пациенту рекомендована операция прямой реваскуляризации миокарда. В ноябре 2017 выполнена операция аортокоронарного шунтирования: МК-шунт (ЛВГА) к ПМЖВ, АК-шунты к ИВ, ОВ и ЗМЖВ. В течение последних 6 месяцев пациент отмечает ухудшение состояния, в виде учащения приступов давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую верхнюю конечность при умеренной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина.
При обследовании на ЭКГ зарегистрированы изменения в области передней стенки левого желудочка. По данным ЭХО-КГ: ФВ – 64%, глобальная систолическая функция левого желудочка удовлетворительная, локальная сократимость не нарушена.
Выполнена коронарошунтография, по результатом которой выявлено гемодинамически значимое стенозирование на 80-90% зоны дистального анастомоза МК-шунта (ЛВГА) к ПМЖВ. Отмечается выраженная нелинейность хода шунта. Собственно нативная ПМЖВ окклюзирована в среднем сегменте. АК-шунты к ИВ, ОВ и ЗМЖВ не поражены, нормально функционируют.
Рис 1,2. Диагностическая ШГ МК-шунта (ЛВГА) к ПМЖВ.
Учитывая клиническую картину, данные объективных методов обследования, в том числе результаты коронарошунтографии, принято решение о проведении ЭВП в зоне стеноза дистального анастомоза МК-шунта (ЛВГА) к ПМЖВ.
На проводнике 0,035 в область устья МК – шунта (ЛВГА) к ПМЖВ установлен проводниковый катетер 6 Fr. Коронарный проводник заведен в дистальное русло ПМЖВ. Выполнена предилятация в зоне стеноза дистального анастомоза МК-шунта (ЛВГА) к ПМЖВ баллонным катетером 2,5x15 mm давлением до 6 атм. с последующей имплантацией DES стента 3,5 x 15 mm давлением до 9 атм.
Рис 3,4,5. Предилятация в зоне стеноза дистального анастомоза МК-шунта (ЛВГА) к ПМЖВ
Рис 6, 7. Имплантация DES стента 3,5 x 15 mm
При контрольной шунтографии визуализируется линейная окклюзирующая диссекция в зоне полной петли шунта. В зоне диссекции произведена имплантация DES 3,5 x 22 mm давлением до 9 атм. с удовлетворительным ангиографическим результатом.
Рис 8. Окклюзирующая диссекция в зоне полной петли МК-шунта;
Рис 9,10 Имплантация DES 3,5 x 22 mm в зоне диссекции
Пациент в течение суток наблюдался в ОРИТ, за время наблюдения гемодинамика стабильная, боли не рецидивировали, ритм синусовый. Переведен в отделение кардиологии. Выписан из стационара на 3-е сутки после эндоваскулярной процедуры в удовлетворительном состоянии.
Однако через 5 дней пациент вновь поступил в НПЦ Кардиоангиологии Сеченовского Университета с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при малых бытовых нагрузках.
Выполнена КТ-коронарошунтография: диффузные изменения венечных артерий с участками гемодинамически значимого стенозирования/окклюзий. Состояние после стентирования ОВ, ПКА, дистального анастомоза МКШ (ЛВГА) и ПМЖВ. Функционирующие АКШ-ПКА, АКШ-ПВ, АКШ-ОВ, МКШ (ЛВГА)-ПМЖВ. МКШ-ЛВГА хорошо контрастирован, в среднем сегменте имеет выраженную S – образную извитость с формированием двух «разнонаправленных колен», перед первым «коленом» визуализируется стент, стент без признаков значимого сужения просвета, в области второго «колена» отмечается дефект контрастирования, суживающий просвет более 85%, дистальнее шунт умеренно изменен, в области анастомоза с ПМЖВ визуализируется стент, стент проходим без признаков сужения просвета.
Рис 11, 12 MPR реконструкция нативной ПМЖВ
Рис 13,14 MPR реконструкция проксимального и дистального анастмоза МКШ (ЛВГА)
Пациент обсужден на межотделенческой врачебной комиссии: учитывая клиническую картину, данные объективных методов обследования, в том числе и результаты КТ-коронарошунтографии, пациенту рекомендована ЭВП на нативной ПМЖВ (механическая реканализация среднего сегмента ПМЖВ). Имея в виду сложную анатомию МК-шунта (ЛВГА) к ПМЖВ, от ЭВП на шунте решено воздержаться.
Для визуализации дистального русла ПМЖВ через МК-шунт (ЛВГА) к ПМЖВ было принято решение об использовании второго доступа через левую бедренную артерию. Собственно процедура механической реканализации ПМЖВ выполнялась через правую бедренную артерию.
В устье ЛКА установлен проводниковый катетер 7 Fr. В среднем сегменте ПМЖВ произведена механическая реканализация, коронарный проводник заведен в дистальное русло ПМЖВ. Произведена серия ТЛАП в среднем сегменте ПМЖВ баллонным катетером 1,5 x 20 mm давлением до 12 атм. с последующей имплантацией DES стента 3,0 x 26 mm давлением до 12 атм. На контрольной КГ раскрытие стента полное, позиционирование адекватное, зон диссекций нет, кровоток по ПМЖВ TIMI-3.
Рис 15, 16, 17 Диагностическая АГ ЛКА
Рис 18, 19, 20 Механическая реканализация, ТЛАП и стентирование ср/3 ПМЖВ
Пациент в течение 6 часов наблюдался в ОРИТ, за время наблюдения гемодинамика стабильная, боли не рецидивировали, ритм синусовый. Переведен в отделение кардиологии. Выписан из стационара на 2-е сутки после эндоваскулярной процедуры в удовлетворительном состоянии.
*Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. Зарегистрируйтесь или авторизируйтесь
