Клиническое наблюдение редкого механического осложнения – обрыва проводникового катетера при преодолении комплексной анатомии радиального доступа

Отделение «Рентгенохирургических методов диагностики и лечения» ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова ДЗМ»

Майсков В.В., Гончаров А.И., Кочисов Т.С., Губенко И.М., Зудин К.Н.

Пациентка 64 лет, с ожирением (ИМТ 35 кг/м²), гипертонической болезнью, без известного анамнеза хронических заболеваний была доставлена по каналу скорой медицинской помощи с впервые возникшим интенсивным приступом ангинозных болей с клиническим диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Диагностическая коронарография, проходившая с техническими трудностями ввиду выраженной извитости плечевой артерий и развитии спазма радиальной артерии вследствие многократных попыток катетеризации коронарных артерий, выявила субтотальный стеноз ПМЖВ (рис. 1).

Рисунок 1. Ангиограмма левой коронарной артерии.

Оператору удалось провести проводниковый катетер через подключичной артерию, используя маневр глубокого вдоха, гидрофильный проводник и телескопическую систему (диагностический катетер 5F в проводниковом катетере 6F).  Выраженная извитость подключичной артерии привела к практически полной потере управляемости проводникового катетера, что не позволяло добиться соосности системы гайд-катетер – ствол левой коронарной артерии. Бесконтрольное вращение в одном направлении привело к его полному  перелому, что потребовало еще одной замены гайд-катетера на проводнике 260 см (рис. 2).

Рисунок 2. Перелом дистальной трети проводникового катетера.

Однако, проведение диагностического проводника через область перегиба оказалось безуспешным, несмотря на  «раскручивание» проводникового катетера в обратном направлении и попытку восстановления его продольной ориентации. При удалении проводникового катетера целиком произошел его обрыв в спазмированной радиальной артерии на предплечье  (рис. 3а). 

Рисунок 3. Отрыв дистальной части гайд-катетера в лучевой артерии

 Оператором было принято решение об удалении фрагмента проводникового катетера через радиальный интродюсер большего диаметра (7F). После проведения коронарного проводника через просвет фрагментированного катетера в нем был раздут малым давлением периферический баллон 2.5х220мм таким образом, чтобы одна половина баллона была в гайде, а другая оставалась в интродюсере. Радиальный интродюсер был нанизан на зафиксированную систему фрагмент гайд-катетера – раздутый баллон и удален вместе с ним одним органокомплексом (рис. 4).

Рисунок 4. Удаление фрагментированной части гайд-катетера, зафиксированного на периферическом баллоне органокомплексом вместе с радиальным интродюсером.

 Процедура стентирования была успешно завершена левым радиальным доступом. Через 8 часов обе повязки с лучевых артерий были удалены, пульсация на обеих лучевых артериях отчетливая. Описанное выше техническое осложнение на повлияло на клинический результат процедуры и продолжительность госпитализации.

Таким образом, сочетание анатомических предикторов технического неуспеха радиального доступа, включающее наиболее распространенные спазм, футлярный кальциноз, извитость, петлистость, высокое отхождение радиальной артерии в сочетании с врожденной или приобретенной аномалией подключичной артерии, помноженное на женский пол и недостаточную медикаментозную седацию, является наиболее неблагоприятной ситуацией. Оно требует особенного внимания оператора как непосредственно к технике катетеризации артерий, так и собственно к своевременному принятию решения о необходимости конверсии доступа на более успешный и безопасный. Слепое желание преодолеть комплексную радиальную анатомию любой ценой содержит в себе огромный потенциал сосудистых осложнений, способный сам по себе скомпрометировать идеологию применения трансрадиального доступа.  Только взвешенная позиция оператора к многократным заменам проводниковых катетеров и недопущение их бесконтрольного вращения способны профилактировать развитие непредсказуемых, а порой и казуистически редких осложнений.