Пациент женщина 68 лет, поступила в отделение ССХ ЦЭЛТ с диагнозом: ИБС,
ИБС. Стенокардия напряжения IV ФК. Атеросклеротическое стенотическое поражение коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III, ст 3, риск 4. Нарушение ритма сердца: Желудочковая экстрасистолия. НК II А. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Из анамнеза известно, что В течение 10 лет гипертоническая болезнь, с максимальным подъемом АД до 180/100 мм.рт.ст., адаптирована к 130/70 мм.рт.ст. В течение 2 летбеспокоят боли давящего характера, в основном при нагрузке, с положительной реакцией на холод, проходящие в покое. В последние месяцы боли стали беспокоить несколько чаще, проявляются и в покое, с иррадиацией в спину, с положительной реакцией на нитроглицерин.
Ранее 4 месяца назад была выполнена коронарография, на которой выявлено многососудистой поражение коронарного русла. В связи с этим была предложена операция АКШ, от которой пациентка категорически отказалась. Поступила для выполнения поэтапной реваскуляризации миокарда.
АНАЛИЗЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
ЭхоКГ: атеросклеротические изменения стенок аорты. Камеры сердца не расширены. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Увеличение индекса массы миокарда ЛЖ. Зон нарушенной локальной сократимости не определяется. Створки аортального клапана уплотнены, склерозировапы, с участками кальциноза. Створки митрального клапана уплотнены. Митральная регургитация 1 ст. Трикупидальная регургитация 1 ст. Глобальная систолическая функция левого желудочка сохранена, фракция выброса 58 %. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Признаков легочной гипертензии не выявлено. Сепарации листков перикарда нет.
Кардиоспсцифические ферменты: тропонин - 0,011нг/мл
Клинический анализ крови:
гемоглобин 129,0 г/л, эритроциты 4,6 х 10л12/л, гематокрит 40,0%, тромбоциты 311,0 х10л9/л, лейкоциты 6,55 х 10л9/л
Биохимический анализ крови: АЛТ -26,00 ЕД/л, ACT - 54,00 ЕД/л холестерин - 8,8 ммоль/л, триглицериды - 2,25 ммоль/л, ЛПВП - 1,26 ммоль/л, ЛПНГ1 - 6,5 ммоль/л, ЛПОНП - 1,03 ммоль/л, креатинин - 90,46 мкмоль/л, мочевина - 7,92 ммоль/л, калий - 4,34 ммоль/л, натрий - 144,30 моль/л
Коагулограмма:
МНО - 1,08, прогромбиновое время - 14,0 сек, протромбин -88%
Флюорографии органон грудной клетки:
Легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких не расширены, структурны и фиброзированы. Легочный рисунок обогащен интерстициальным компонентом и прослеживается до плащевого слоя. Купола диафрагмы обычно расположены, уплощены. Синусы дифференцируются. Срединная тень пе смещена. Отмечается увеличение сердечной тени за счет левых отделов. Дуга аорты уплотнена. Заключение: На момент исследования острой патологии органов грудной клетки не выявлено. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких.
УЗДГ БЦА:
Выраженные атеросклеротические изменения БЦА. Стенозы обеих ОСА, ВСА. Извитость ВСА слева, непрямолинейность хода обеих ПА в V2.
Правая лучевая артерия на месте пункции и на протяжении почти всего предплечья не визуализируется. Локтевая артерия визуализируется на всем протяжении.
Описание процедуры:
Перед началом ЧКВ было решено использовать правый лучевой доступ и выполнить попытку реканализации окклюзированной лучевой артерии. Дистальным доступом через анатомическую табакерку катетеризирована дистальная порция лучевой артерии и после введения тонкого бужа 5F выполнена ретроградная ангиография, на которой лучевая артерия не визуализируется, через расширенную коллатераль ретроградно контрастируется межкостная артерия
Видео 1.
Попытка реканализации и повторного использования окклюзированной лучевой артерии не увенчалась успехом. Но мы обратили внимание на расширенную коллатераль в межкостную артерию и достаточный калибр межкостной артерии. Проводник был проведен в просвет межкостной артерии и по проводнику был введен гидрофильный интродьюсер TERUMO 5F (рис. 2), который затем был заменен на 6F гидрофильный интродьюсер (видео 2).
Видео 2.
Затем была выполнена трехсосудистая ЧКВ со стентированием ПМЖА, ПКА и ОА. Общее время ЧКВ – 48 мин, время флюороскопии – 22,5 мин, доза – 2,9 Грей. Количество контрастного вещества – 200 мл. По завершении вмешательства контрольная ангиография артерий предплечья показала хорошую проходимость двух магистральных артерий предплечья (рис. 3), хорошую коллатерализацию кисти без признаков ишемии (видео 3).
Видео 3.
Интродьюсер был удален, гемостаз. На следующий день пульс на месте дистальной пункции сохранен, по УЗИ проходимость межкостной артерии также сохранена. Осложнений со стороны артерий доступа не было.
Вывод и практические рекомендации: Реканализация окклюзированной лучевой артерии после ранее проведенных трансрадиальных вмешательств возможна и целесообразна, поскольку сохраняет контралатеральную лучевую артерию (избегая риск билатеральной окклюзии лучевой артерии) для возможных повторных трансрадиальных интервенции, а также в качестве кондуита для АКШ.
В случае неудачи реканализации следует обратить внимание на расширенную коллатеральную ветвь от культи лучевой артерии в межкостную артерию, которую также можно использовать для повторных ЧКВ и диагностических исследований.
*Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. Зарегистрируйтесь или авторизируйтесь
