ПЕРВИЧНЫЕ ДАННЫЕ:
Мужчина, 68 лет
Анамнез: Длительное течение гипертонической болезни с максимальными значениями Ад до 165/100 мм рт ст. Два года назад перенес ОИМ задней локализации. Нет данных за перенесенный ОНМК и диабет. Кроме того, имеет отягощённый семейный анамнез коронарного атеросклероза. Клиническая симптоматика стенокардии ухудшалась постепенно в течение 3-4 месяцев, появились боли за грудиной при малых физических нагрузках, сопровождающиеся одышкой.
Клинико-лабораторные и инструментальные исследования: ЭКГ: ритм синусовый, 74 в мин, рубцовые изменения нижней стенки ЛЖ. ЭХОКГ: гипокинез задней и задне-боковых и задне-медиальных сегментов ЛЖ. Кинетика остальных сегментов сохранена. Клапанный аппарат без патологии. Глобальная сократительная функция ЛЖ удовлетворительная – ФИ – 0,58. Анализы крови: креатинин – 91мкмоль/л (СКФ = 101,2 мл/мин), холестерин – 5,74ммоль/л, ЛПНП – 4,16 ммоль/л, ЛПВП – 1,22ммоль/л.
Коронарография: Правый тип кровоснабжения сердца. В системе ЛКА отмечается диффузный кальциноз средней тяжести. ПМЖА: множественные поражения на всем протяжении 40-70%. ОА: в устьевом сегменте крупной ВТК стеноз до 90%. ПКА: выраженный кальциноз стенки артерии на всем протяжении, видимый на флюороскопии. Имеет аномальное отхождение устья от задней поверхности аорты (от некоронарного синуса). Отмечается ХОКА в проксимальном сегменте с наличием не направляющей формы культи (рис. 1, а). Дистальные сегменты заполняются через межсистемные коллатерали как по эпикардиальным (через ОА), так и септальным (через ПМЖА) коллатералям.
Риск-факторы: курение, гипертония, нарушение липидного обмена, отягощенная наследственность
Подготовка к процедуре: После анализа ангиограмм было понятно, что процедура реканализации будет из категории сложных вмешательств. Прежде всего, сложность связана с выраженным кальцинозом стенки окклюзированной артерии на флюороскопии. Поэтому в предполагаемой стратегии вмешательства мы включили возможность применения атероаблационных технологии (ротаблатор) и предварительно подготовить аппарат ротаблации для применения.
ПРОЦЕДУРА:
Исходная стратегия: антеградная реканализация (пункция проксимальной капсулы и реканализация по просвету). В случае субинтимального прохождения использовать технику «параллельных проводников» или диссекция-риентри технику. Возможность ретроградной реканализации была сомнительной из-за отсутствия приемлемых интервенционных коллатералей.
Доступы: бирадиальный. Правая лучевая для манипуляции на целевой артерии, левая лучевая – для контралатеральных инъекции.
Стартовые проводниковый катетер: 6F EBU3.5 в ПКА, 6F EBU 3,5 в ЛКА
Стартовые микрокатетер/баллонный катетер: Corsair 135см
Стартовый проводник: Conquest Pro 12 со сформированным кончиком для ХОКА – загнуть 1-2мм дистального кончика проводника под углом примерно 45°.
Финальный проводник: Gaia 3
Поэтапное описание реканализации: на диагностической коронарограмме было видно, что имеем дело с аномальным отхождением устья ПКА от некоронарного синуса (от задней поверхности аорты). Исходя из этой находки, в качестве стартового проводникового катетера был выбран EBU3.5 для надежной катетеризации устья ПКА и фиксации кончика катетера в проксимальном сегменте. На рабочем проводнике (Fielder FC) кончик микрокатетера Corsair был подведен к проксимальной покрышке ХОКА и далее произведена замена на проводник с жестким (12г) коническим кончиком – Conquest Pro с учетом выраженного кальциноза стенки целевой артерии. После пенетрации кончиком проводника проксимальной капсулы кончик микрокатетера был внедрен в тело окклюзии примерно на 5мм и далее вновь проведена замена проводника на Gaia3 с хорошо управляемым преформированным кончиком. С помощью техники бурения удалось пройти окклюзированный сегмент и провести кончик проводника в дистальный постокклюзионный сегмент. Затем была проведена попытка провести по проводнику микрокатетер Corsair с помощью ротационных движений против часовой стрелки, однако пройти в дистальное русло не смогли несмотря на хорошую поддержку (глубокая интубация кончика проводникового катетера вплоть до среднего сегмента ПКА) от проводникового катетера и проводника. Для выполнения Было решено заменить микрокатетер на минипрофильный баллон 1.5мм miniTrek. Но и этот баллон не удалось провести через точку резистентности в среднем сегменте ПКА. Было решено выполнить баллонную дилатацию ХОКА до места резистентности баллонными катетерами Trek 2.0-20 и 3.0-20 с целью максимально разрушить материал ХОКА и создать внутри окклюзии диссекцию (каналы) для возможного облегчения проведения минимпрофильных баллонных катетеров меньшего диаметра.
Рис. 1: Диагностическая коронарограмма и этапы реканализации ХОКА ПКА у пациента 68 лет:
а – На исходной ангиограмме определяется ХОКА в проксимальном и среднем сегментах ПКА наличием не направляющей культи в проксимальном сегменте (указан стрелкой). Обратите внимание на аномальное отхождение устья ПКА (указано треугольником) от некоронарного синуса (от задней поверхности аорты), вследствие чего стандартный диагностический катетер JR 4 не смог селективно катетеризировать устье ПКА (1). На флюороскопии и особенно на киносъемке был выявлен выраженный кальциноз ПКА от устья до дистального сегмента (указан стрелками) (2).
б – после дилатации баллонным катетером 3.0мм проксимальной части ХОКА на якорном баллоне кончик экстензора (указан стрелкой) был подведен практически до точки резистентности в среднем сегменте (1). Несмотря на такую хорошую поддержку баллон (указан треугольником) не смог преодолеть кальцинированный фокус для выхода в истинное постокклюзионное русло (2) и при попытке провести ультраминипрофильный баллон через преграду кончик экстензора (указан стрелкой) отбрасывался назад (2);
в – снимок коррозионного препарата сердца с сохранением коронарных артерий. Отмечается два физиологических изгиба анатомического хода ПКА. В нашем случае точка резистентности находилась на втором изгибе (2), где артерия огибает острый край сердца и имеет угол изгиба 90° и более.
Последующие попытки предпринимались с использованием экстензора Telescope и баллонов 1мм Across CTO (Acrostak) и ультраминипрофильного Nano Hydro 0,85мм (SIS Medical), однако и они завершились неудачей (рис. 1, б).
Создалась патовая ситуация, когда практически были исчерпаны все возможности проводников и баллонных катетеров преодолеть жесткий кальцинированный фокус в теле ХОКА. В таком случае в арсенале интервенционных кардиологов остается последняя возможность – использовать атероаблационные устройства, и в частности, механическую роторную аблацию. Однако, для применения ротора необходимо заменить проводник 0,014” на специальный Rotawire 0.009”, подходящий для роторного бура. Но как это сделать? Ведь ни микрокатетер Corsair, ни ультраминипрофильный баллоны не смогли преодолеть резистентность кальцинированного фокуса на месте изгиба артерии (в этом месте ПКА огибает острый край сердца и имеет иногда довольно выраженный угол изгиба (рис. 1, в). Но как же заменить проводник Gaia3 на роторный Rotawire не теряя позицию проводника в артерии? На проводнике в просвет артерии был проведен микрокатетер Finecross MG 135см и его кончик подведен максимально до точки резистентности. Далее проводник Gaia3 был удален и контрольная инъекция контрастного вещества через микрокатетер показала, что имеется канал, соединяющийся с дистальным истинным постокклюзионным просветом. Далее через микрокатетер был проведен Rotawire в одну из дистальных ветвей и после замены микрокатетера буром диаметром 1,25мм была предпринята попытка роторной атерэктомии. Изначально бур не смог преодолеть сопротивление на оборотах 130.000 об/мин и пришлось увеличить скорость вращения бура до 160.000 об мин и с помощью техники «ударов дятла» (pecking technique) – краткие удары вращающимся буром и отскок назад, удалось пройти участок кальцинированного фокуса (рис. 2).
Рис. 2: Этапы реканализации кальцинированного ХОКА ПКА у пациента 68 лет:
а – после проведения микрокатетера Finecross MG (кончик указан стрелкой) через экстензор Telescope (кончик указан звездочкой) проводник был удален и контрастирование через микрокатетер показало наличие микроканала в теле окклюзии у точки резистентности, через который визуализируется дистальное русло ПКА (указано стрелками);
б – после проведения Rotawire через микроканал в дистальное русло, бур 1,25 мм был подведен к кальцинированному фокусу, однако, первые попытки пройти точку резистентности (указана стрелкой) не увенчалось успехом;
в – после увеличения скорости вращения бура и применив «pecking» технику удалось выполнить атероаблацию в зоне локализации кальцинированного фокуса и бур был проведен в дистальное постокклюзионное русло артерии.
После роторной аблации жесткого кальцинированного фокуса баллоны высокого давления диаметром 3.0 мм легко были проведен в месте прежней резистентности и была выполнена предилатация и подготовка площадки для последующей имплантации двух стентов с лекарственным покрытием (3.5-18мм и 3.5-28мм) и постдилатации баллоном высокого давления NC Trek 3.5 мм 22 атм с хорошим непосредственным ангиографическим результатом (рис. 3).
Рис. 3: этапы реканализации кальцинированной ХОКА ПКА у пациента 68 лет:
а – после роторной аблации и при поддержке экстензора баллон высокого давления диаметром 3.0мм легко прошел ранее непреодолимый фокус кальциноза и выполнена дилатация под давлением 20 атм. Однако, отмечается неполное раскрытие баллона (указано стрелкой) (1). При увеличении давления раздувания в баллоне до 26 атм, отмечается полное раскрытие баллона и устранение остаточного стеноза (2);
б – после имплантации двух стентов и постдилатации баллоном высокого давления 3.5 мм (22 атм) отмечается хороший непосредственный ангиографический результат.
Возникшие проблемы и их решения:
1. На исходной ангиограмме отмечалось аномальное отхождение устья ПКА от некоронарного синуса (от задней поверхности аорты). Такая аномалия является чрезвычайно редкой и встречается примерно в 0.003% случаев из всех диагностических коронарных ангиографий[i]. Было понятно, что выбор стартового проводникового катетера, а также надежная катетеризация и фиксация его кончика в устье и в просвете ПКА будут основными проблемами, связанными с аномалией расположения устья ПКА. Мы отдали предпочтение катетеру для ЛКА EBU 3.5, поскольку такая конфигурация близка к форме доступным на рынке многоцелевым катетерам Multipurpose (MP). Рассматривался также вариант AL1 7F, однако в случае применения такого катетера невозможно выполнить глубокую интубацию в просвет целевой артерий, если такой маневр будет востребован в ходе процедуры реканализации.
2. Из-за отсутствия приемлемых ретроградных (т.н. «интервенционных») коллатералей, ретроградный доступ не рассматривался в качестве альтернативного и основной стратегией был выбран антеградный подход. На исходных ангиограммах определялся выраженный и диффузный кальциноз всей артерии вплоть до дистального сегмента, что не исключало наличие жесткой проксимальной капсулы. Поэтому требовалась пенетрация и «вскрытие» плотной проксимальной покрышки ХОКА жестким кончиком проводника, дальнейшим внедрением кончика микрокатетера в толщу окклюзии и деэскалация проводника. В случае неудачи пенетрационной и «бурящей» техники предполагалось применение техники диссекция-риентри.
3. Небольшое расстояние от устья до проксимальной покрышки и аномальное расположение устья ПКА – два фактора, которые большой вероятностью могли создать проблему надежной фиксации и поддержки проводниковым катетером различным инструментам для манипуляции. В качестве мер по укреплению и фиксации проводникового катетера в устье ПКА рассматривались два варианта: а) использование конусной ветви, отходящей проксимальнее культи ХОКА для заведения якорного баллона и б) использование экстензора проводникового катетера. Поскольку изначально был выбран проводниковый катетер 6F, было решено использовать экстензор для поддержки во время основных манипуляции по реканализации ХОКА.
4. В случаях, когда проводник прошел окклюзированный сегмент и далее вышел через дистальную капсулу в истинное постокклюзионное русло, это означает, что имеется маленького диаметра (минимум 0,014”) канал, соединяющий проксимальный и постокклюзионний дистальный просвет. Из-за выраженного кальциноза не удавалось в зону жесткого фокуса провести минипрофильные баллонные катетеры и микрокатетер в виду непреодолимой резистентности. Последней возможностью завершить процедуру в таких случаях остается роторная механическая атероаблация или лазерная реканализация (вапоризация) кальцинированного фокуса. Поскольку роторная атерэктомия была доступна в операционной решили выполнить механическую реканализацию буром. Была идея, поскольку существует канал диаметром не менее 0,014”, его можно катетеризировать (точнее завести в этот канал) микрокатетером с тонким входным профилем для замены проводника на атерэктомический проводник Rotawire 0,009”. Входной профиль кончика микрокатетера Finecross MG составляет 0,018”, что практически полностью соответствует диаметру образовавшегося канала между проксимальным и дистальным истинным постокклюзионным руслом. По финальному проводнику Gaia3, прошедшему через ХОКА, до точки максимальной резистентности был подведен кончик Finecross MG и проводник был удален. Контрольная инъекция контрастного вещества через микрокатетер подтвердила нахождение его кончика в канале, поскольку визуализировалось дистальное русло. Далее по микрокатетеру был проведен Rotawire, чей диаметр (0,009”) еще меньше, чем финального проводника Gaia3.
5. При выполнении роторной аблации жестких, кальцинированных фокусов необходимо соблюдать рекомендуемую технику механической атероаблации. В частности, НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ постоянно контактировать поверхностью вращающегося бура с кальцинированной бляшкой и пытаться механически протолкнуть вперед бур. В таких случаях может реализоваться т.н. «феномен Кокеши» (“Kokeshi phenomenon”), который заключается в проскальзывании бура через кальцинированную бляшку без эффекта аблации, что в свою очередь, чревато застреванием бура в кальцинированном поражении. Наиболее безопасной и эффективной техникой является т.н. «техника дятла» (“pecking technique”). Другими словами, это удар-отскок вращающимся буром. И таким образом, слой за слоем можем уменьшить объем и убрать кальцинированную бляшку.
6. РЕКОМЕНДУЕТСЯ оставить экстензор на месте на протяжении всей процедуры даже после роторной аблации жесткой кальцинированной бляшки, и все манипуляции – баллонную дилатацию после ротора, имплантацию стентов и постдилатацию - выполнить с поддержкой экстензора. Это облегчит и обезопасит выполнение всех этапов процедуры после завершения роторной атерэктомии.
ПРИМЕНЕННЫЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ:
|
Наименование |
Название бренда/количество |
ВСЕГО |
|
Проводниковые катетеры |
EBU 3,5 6F Launcher в ЛКА – 1 |
2 |
|
Проводники |
Fielder FC -1 |
4 |
|
Микрокатетеры |
Finecross MG 135 см - 1 |
2 |
|
Баллонные катетеры |
Sapphire 1.5мм -1 |
7 |
|
Стенты |
Promus 3.5-18 – 1 |
2 |
|
Визуализирующие средства (ВСУЗИ, ОКТ) |
- |
|
|
Физиология |
- |
|
|
Атероаблационные инструменты |
Роторный бур 1,25мм |
1 |
|
Специальные инструменты (двухпросветные микрокатетеры, Bridgestone, Tornus, гайд-экстензоры и др) |
Telescope - 1 |
1 |
ОБЩИЕ ДАННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ:
Продолжительность: 70 мин
Время флюороскопии: 33,6 мин
Общая доза (air Kerma, Gy): 3,07 Грей
Обьем и тип контрастного вещества: Омнипак 300, 235 мл (максимально допустимая для пациента – Ʃмдкв = 5Х вес пациента/креатинин (мг/дл) = 470мл).
Общее время госпитализации: 4 суток
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
1. Роторная атерэктомия является основной методикой для решения проблемы прохождения жестких кальцинированных фокусов. Поэтому абсолютно необходимо его наличие в операционной, если клиника занимается эндоваскулярным лечением сложных атеросклеротических поражений коронарных артерий. Еще одним эффективным способом является лазерная аблация (вапоризация) кальцинированной бляшки. Однако, роторный атерэктом более дешевый вариант для клиники.
2. Правильный выбор формы и диаметра проводникового катетера и надежная фиксация его кончика в устье целевой артерий являются базисом для успешной и безопасной процедуры. При разработке стратегии лечения кальцинированных ХОКА необходимо планировать использование всех методик для увеличения поддержки инструментам во время процедуры – «якорный» баллон, глубокая интубация проводникового катетера, применение проводниковых катетеров большего диаметра, экстензоров и тд.
3. Тщательная подготовка просвета после реканализации и предилатации окклюзированного сегмента до имплантации стентов является ключевым для полного раскрытия стентов. Дилатация баллоном диаметром равным референсному диаметру целевой артерии, устранение остаточных стенозов более 20% - основные ориентиры для эффективной предилатации перед имплантацией стентов в кальцинированной и реканализированной ХОКА. Модальности внутрисосудистой визуализации (ВСУЗИ и ОКТ) также помогут в диагностике полного раскрытия стентов и отсутствии малаппозиции балок стентов.
Методики пенетрации жесткой капсулы и тела ХОКА проводником с жестким кончиком - дальнейшим внедрением кончика микрокатетера в толщу окклюзии - деэскалация проводника - прохождение методом «бурения» - это возможный алгоритм антеградной стратегии реканализации кальцинированной ХОКА. Другой вариант реканализации кальцинированной ХОКА – намеренная субинтимальная реканализация петлей проводника и выход в истинное постокклюзионное русло с применением различных методик антеградной диссекции-риентри (например, использование системы Cross Boss/Stingray).
[i] S. Dekker, L. Lin, B. Kheri, R. McCallum, A.S. Lima, D. Kang et al. Anomalous origin of the right coronary artery from the non-coronary cusp. J Am Coll Cardiol, 2021, May 77(18 Suppl. 1): p. 2692.
*Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. Зарегистрируйтесь или авторизируйтесь
